Test PAPP-A

Test PAPP-A

Test PAPP-A jest wykonywany pomiędzy 11 a 14 tygodniem ciąży jako badanie przesiewowe głównie w kierunku zespołu Downa, zespołu Edwardsa i zespołu Patau u płodu. Składa się z badań zespołu biochemicznych parametrów krwi matki i parametrów ultrasonograficznych płodu. Test PAPP-A jest odpowiedni dla pacjentek w każdym wieku, ponieważ około 70% dzieci z zespołem Downa rodzą kobiety przed 35 rokiem życia.
W Wielkiej Brytanii i wielu innych krajach europejskich test PAPP-A stanowi standard opieki dla każdej ciężarnej. Na podstawie jego wyniku wyodrębniona zostaje grupa kobiet ciężarnych, u których ryzyko zespołu Downa u płodu jest podwyższone, i tym kobietom proponowany jest inwazyjny test diagnostyczny- biopsja trofoblastu lub amniopunkcja,
w wyniku których można rozpoznać chorobę płodu, lub ją wykluczyć. Kilkanaście lat temu, kiedy nie było takich badań jak test PAPP-A, amniopunkcję proponowano wszystkim kobietom, u których ryzyko wystąpienia zespołu Downa u płodu było podwyższone ze względu na ich wiek – zazwyczaj po 35 roku życia. W chwili obecnej po wykonaniu testu PAPP-A u większości kobiet ‘’starszych’’ okazuje się, że ryzyko choroby płodu jest na tyle niskie, że nie uzasadnia wykonania amniopunkcji. U kobiet poniżej 35 roku życia test umożliwia wykrycie płodów chorych, co dawniej było niemożliwe, ponieważ z założenia ryzyko choroby płodu było u nich zbyt niskie, aby proponować im niosący ryzyko zabieg amniopunkcji. Reasumując, obecnie decyzji o wykonaniu amniopunkcji, lub jej zaniechaniu nie musimy opierać jedynie na wieku kobiety ciężarnej – dzięki testowi PAPP-A można wykryć większość (około 90%) płodów chorych  u kobiet bez uchwytnych objawów ryzyka choroby płodu i uniknąć amniopunkcji u wielu kobiet, dla których dawniej była jedynym źródłem informacji o stanie zdrowia płodu. Aktualnie test PAPP-A jest badaniem o najwyższej czułości wykrywania zespołu Downa (czułość testu oznacza procent wykrytych płodów chorych – ogólna czułość testu PAPP-A wynosi ok. 90% – to znaczy, że wykrywanych jest 9 na 10 płodów chorych. Dla porównania ogólna czułość testu potrójnego wynosi ok. 60%).
Dysponujemy najwyższej klasy systemem diagnostycznym do oznaczeń metodą fluorymetrii chylatów europu i samaru firmy Wallac grupy Perkin-Elmer, jednym z nielicznych odpowiednich do diagnostyki genetycznej. Wybór metody oznaczeń biochemicznych jest bardzo istotny, gdyż wiele metod ze względu na fluorescencję białek surowicy ma niedostateczną dokładność co może powodować nieprawidłową ocenę ryzyka choroby płodu. Stosowana przez nas metoda oznaczeń jest jedną z dwóch metod najbardziej rozpowszechnionych na świecie, co oznacza że w oparciu o stosowane przez nas odczynniki i sprzęt laboratoryjny wykonano setki tysięcy badań prenatalnych.

Zasady wykonywania.

Pomiędzy 11 a 14 tygodniem ciąży pobierana jest próbka krwi. Zazwyczaj tego samego dnia wykonywane jest badanie USG ciąży, które jest niezbędne dla dokładnej oceny wieku ciążowego. We krwi wykonywany jest pomiar stężenia dwóch substancji, które są markerami zespołu Downa, zespołu Edwardsa i zespołu Patau płodu.Badanie powinno być uzupełnione o ultrasonograficzny pomiar warstwy płynu w obrębie tkanki podskórnej szyi płodu – przezierności karkowej. Biochemicznymi markerami oznaczanymi we krwi są: białko ciążowe A (PAPP-A) i wolna podjednostka beta gonadotropiny kosmówkowej (wolne beta hCG). Markerem ultrasonograficznym jest przezierność karkowa. W ciążach powikłanych zespołem Downa poziomy PAPP-A są obniżone, a wolne beta hCG i przezierność karkowa są podwyższone. W ciążach z zespołem Edwardsa i zespołem Patau stężenia PAPP-A i beta-hCG są obniżone a przezierność karkowa zwiększona. Wartości tych parametrów wraz z wiekiem kobiety ciężarnej są wykorzystywane do obliczenia ryzyka wystąpienia zespołu Dawna, Edwardsa i Patau w danej ciąży.

Co oznacza pojęcie „ryzyko”?

Ryzyko to określenie prawdopodobieństwa wystąpienia jakiegoś zdarzenia. Dla przykładu, jeżeli ryzyko wystąpienia zespołu Downa w danej ciąży wynosi 1:100, oznacza to, że u 100 kobiet ciężarnych z takim wynikiem testu 99 płodów będzie zdrowych, a jeden będzie miał zespół Downa.

Co oznacza wynik nieprawidłowy (dodatni)?

Wynik dodatni oznacza obecność w grupie o podwyższonym ryzyku wystąpienia zespołu Downa i wskazane będzie wykonanie dalszych badań – na ogół amniopunkcji, lub biopsji trofoblastu. Wynik jest zazwyczaj uznawany za dodatni, gdy ryzyko choroby płodu przekracza 1:300 (ryzyko wyższe – np. 1:190, ryzyko niższe – np.:1:500). Około jedna na 20 kobiet, które poddały się testowi PAPP-A znajdzie się w grupie podwyższonego ryzyka. Większości kobiet z grupy podwyższonego ryzyka rodzi zdrowe dzieci. Średnio około jedna na 50 kobiet, które uzyskały wynik dodatni testu ma rzeczywiście płód z zespołem Dawna.

Postępowanie w przypadku wyniku nieprawidłowego.

Statystycznie u około 5% kobiet, które poddały się testowi PAPP-A, ryzyko choroby płodu będzie przekraczało wartość graniczną, zazwyczaj określoną jako 1:300. W takim przypadku należy rozważyć wykonanie amniopunkcji. Oczywiście im wartość ryzyka jest większa, tym wyższe prawdopodobieństwo  choroby dziecka.

Co oznacza wynik prawidłowy (ujemny)?

Wynik ujemny oznacza, że ryzyko wystąpienia zespołu Downa u płodu obliczane na podstawie powyższych parametrów jest niskie. W takim przypadku badania inwazyjne nie są zazwyczaj zalecane. Chociaż ujemny wynik testu oznacza niskie ryzyko choroby płodu, to nie wyklucza jej w 100%. Wynik taki oznacza jednak, że ryzyko choroby płodu jest niższe, niż ryzyko utraty ciąży wskutek amniopunkcji, lub innych badań inwazyjnych.

Czy test PAPP-A wykrywa wszystkie ciąże z zespołem Downa?

Nie wszystkie. Przy prawidłowej ocenie wieku ciążowego i wprowadzeniu prawidłowych median wszystkich parametrów wykrytych zostaje około 90% (dziewięć na dziesięć) płodów chorych.

Czy test PAPP-A wykrywa inne aberracje chromosomowe?

Test PAPP-A wykrywa większość przypadków zespołów Edwardsa i Patau, większość przypadków zespołu Tunera. Wykrywa również część innych nieprawidłowości chromosomowych u płodu, ale w odróżnieniu od amniopunkcji nie wykrywa 100% przypadków aberracji chromosomowych.

Ograniczenia testu PAPP-A

Test nie wykrywa 100% przypadków zespołu Downa i innych patologii płodu. Nieprawidłowy wynik testu nie oznacza choroby płodu, ale oznacza podwyższenie ryzyka, które należy zweryfikować innymi metodami – biopsją trofoblastu, lub amniopunkcją. Nieprawidłowy wynik testu może oznaczać inną patologię, dlatego w przypadku prawidłowego wyniku amniopunkcji wskazana jest szczególna opieka nad ciężarną i ewentualna diagnostyka – np. ultrasonograficzna w drugim trymestrze.

Kobiety po 35 roku życia mają większe prawdopodobieństwo otrzymania wyniku nieprawidłowego, niż kobiety młodsze. Dzieje się tak, ponieważ obliczenia ryzyka choroby płodu dokonuje się nie tylko w oparciu o dane biochemiczne i USG, ale również w oparciu o ryzyko choroby płodu wynikające z wieku kobiety ciężarnej. Wpływ wieku kobiety ciężarnej na prawdopodobieństwo uzyskania wyniku fałszywego jest jednak mniejszy dla testu PAPP-A, niż dla testu potrójnego, ponieważ badane w teście PAPP-A parametry ulegają większym odchyleniom od normy w przypadku choroby płodu, niż parametry badane w teście potrójnym – są bardziej specyficzne i ocena ryzyka w teście PAPP-A w większym stopniu niż dla testu potrójnego zależy od odchyleń parametrów biochemicznych, niż od wieku kobiety.

Ponadto w grupie kobiet po 35 roku życia czułość testu jest wyższa, niż przeciętna czułości
w populacji, która wynosi około 85- 90 %.

Inne wykrywane choroby

Test połączony (oznaczenie PAPP-A, wolnej beta-hCG i przezierności karkowej) jest badaniem przesiewowym głównie w kierunku zespołu Downa i niektórych innych aneuplodii u płodu. Fundacja Medycyny Płodowej z Londynu koordynująca największy projekt naukowy w dziedzinie badań przesiewowych w pierwszym trymestrze ciąży opublikowała dane na temat kilkudziesięciu innych zespołów genetycznych i wad rozwojowych, w przypadku których opisano odchylenia przezierności karkowej. Należą tu m.in. zespoły: Achindrogenezja typ II, Asocjacja VACTERL Choroba werdniga-Hoffmana, Dysplazjatanatoforyczna, Gangliozydoza-GM1, Osteochondrodysplazja typu Blomstrand, Osteogenesis imperfecta typ II, Zespół Beckwith-Wiedemann, Zespół (EEC), Zespół bezruchu płodu (FADS), Zespół Fryn, Zespół, Zespół Hydrolethallus, Zespół Jarcho-Levin, Zespół Jouber, Zespół Meckel-Gruber, Zespół Nance-Sweeney, Zespół Noonan, Zespół Perlman, Zespół Roberts, Zespół short-rib polydactyly, Zespół Smith-Lemli-Opitz, Zespół Trigonocefalii „C”, Zespół Zellweger. Oczywiście nie znaczy to, że powyższe choroby można rozpoznać na podstawie wyniku testu połączonego, ale należy myśleć o możliwości wystąpienia tych chorób zwłaszcza, jeżeli w konsekwencji nieprawidłowego wyniku testu wykonana zostanie,np. amniopunkcja i stwierdzony zostanie prawidłowy kariotyp płodu. Rolą lekarza genetyka w takim przypadku może być zalecenie wykonania innych badań, np. badania USG genetycznego, badań molekularnych itp. Warto podkreślić, że powyższe choroby nie ujawniają się w rutynowych inwazyjnych badaniach „genetycznych” ( amniopuncji, biopsji trofoblastu, kordocentezie ). Nieprawidłowe wyniki testu występują również w znacznym odsetku ciąż, które w późniejszym okresie będą powikłane nadciśnieniem,
stanem przedrzucawkowym, zaburzeniami odżywiania płodu, cukrzycą ciężarnych, krwawieniami – dlatego nieprawidłowy wynik testu powinien skłonić lekarza do objęcia ciężarnej troskliwą opieką w dalszym przebiegu ciąży.

Uwagi końcowe

Test PAPP-A stanowi alternatywę dla diagnostyki inwazyjnej (amniopuncji i biopsji trofoblastu) u kobiet po 35 roku życia. Dla kobiet młodych stanowi możliwość diagnostyki zespołu Downa i innych aberracji chromosomowych płodu. Od testu potrójnego ma o około 30% wyższą czułość, wykonywany jest o 4-9 tygodni wcześniej, co sprawia, że w krajach zachodnich test potrójny wykonywany jest u tych kobiet ciężarnych, które zgłosiły się zbyt późno na wykonanie testu PAPP-A.

Ograniczenia amniopunkcji

Należy pamiętać, że amniopunkcja jest badaniem głównie w kierunku aberracji chromosomowych płodu – nie ujawniają się w niej choroby uwarunkowane genetycznie
chyba, że wykonamy molekularne badania DNA z dodatkowych wskazań, np. rodzinnych w kierunku określonej choroby-co jest rzadkością jedynie możliwe w rodzinachjuż dotkniętych chorobą genetycznie uwarunkowaną- np. mukowiscydozą, hemofilią. W amniopunkcji nie ujawnia się większość wad rozwojowych. Niekiedy wynik amniopunkcji jest niejednoznaczny – np. może być stwierdzona nieprawidłowość kariotypu płodu, co do której niemożliwe jest określenie, czy pociągnie za sobą skutki fenotypowe np. upośledzenie umysłowe. Należy podkreślić, że amniopunkcja nie jest badaniem dającym pełen obraz zdrowia płodu (nawet pod względem genetycznym).

Amniopunkcja wiąże się z ryzykiem powikłań: utrata ciąży (OK. 1%), odpływania wód płodowych, infekcji wewnątrzmacicznej.

Ryzyko zespołu Downa u płodu w 12 tygodniu ciąży w zależności od wieku kobiety ciężarnej.

Nowy marker USG chorób płodu- ocena kości nosowej płodu

Od dawna wiadomo, że u dzieci z zespołem Downa występują nieprawidłowości budowy kości nosowej. Ocena nosa płodu stanowi część badania USG „genetycznego” w drugim trymestrze ciąży. Ostatnio wykazano, że opóźnienie kostnienia kości nosowej płodu widoczne jest w znacznym odsetku przypadków z aberracjami chromosomowymi już pomiędzy 11a 14 tygodniem ciąży. Obecnie wiadomo, że ocena kości nosowej zwiększa czułość i swoistość testu połączonego (PAPP-A). W chwili obecnej znane są już kryteria oceny kości nosowej w obrazie USG i dane potwierdzające przydatność tego parametru w ocenie ryzyka zespołu Downa u płodu. Opóźnienie kostnienia kości nosowej w tym okresie ciąży jest również charakterystyczne dla zespołu łamliwego chromosomu X– jednej z najczęstszych przyczyn upośledzenia umysłowego. Niestety ocena kości nosowej jest trudna i wymaga większego doświadczenia niż np. ocena przezierności karkowej, m. in. dlatego, że echo skóry nosa może być pomylone z echem kości nosowej. Dodatkowa ocena kości nosowej płodu daje wzrost czułości testu PAPP-A większy, niż wykonanie w późniejszym okresie ciąży testu potrójnego.

Czy jest celowe odwlekanie przesiewowej diagnostyki zespołu Downa do drugiego trymestru ciąży?

Odwlekanie diagnostyki w kierunku aberracji chromosomowych płodu do drugiego trymestru ciąży wiąże się z rezygnacją z bardzo ważnych markerów choroby płodu: przezierności karkowej, białka PAPP-A i kości nosowej i znacznie zmniejsza czułość jakiejkolwiek diagnostyki. Ponadto opóźnienie informacji na temat zdrowia dziecka jest postrzegane niekorzystnie przez kobiety ciężarne. Wprawdzie przydatność oceny kości nosowej w diagnostyce zespołu Downa w pierwszym trymestrze wymaga jeszcze dalszych badań, ale dotychczasowe doniesienia sugerują wysoką przydatność tego parametru. Sposób postępowania przyjęty w naszej poradni jest bardzo ostrożny: jeżeli stwierdzamy obecność kości nosowej u płodu, nie modyfikujemy ryzyka (chociaż prawdopodobnie obecność kości nosowej pomiędzy 11 a 14 tygodniem ciąży powoduje 2-3 krotny spadek ryzyka z. Downa u płodu). Jeżeli natomiast kość nosowa nie jest widoczna, informujemy pacjentkę o prawdopodobnym znacznym wzroście ryzyka. Według Nicolaidesa i wsp. oraz Walda przy zachowanej swoistości testu PAPPA-A z oceną przezierności karkowej dodatkowa ocena kości nosowej może zwiększyć czułość testu z ok. 90% do ok. 95%. W świetle powyższych faktów można sądzić, że ocena kości nosowej zwiększa czułość testu PAPP-A do wartości przewyższających test zintegrowany, badanie jest wykonywane o kilka tygodni wcześniej, nie ma potrzeby podwójnego pobierania krwi i znacznie maleje koszt badania.